常德市人民政府關于印發《常德市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》的通知

    發布日期:2019-06-13 信息來源:市人大常委會 字體:[ ]

    

    CDCR-2016-00015

     

    常政發〔2016〕17号

     

    常德市人民政 府關于印發《常德市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》的通知

     

    各區縣市人民政府,常德經濟技術開發區、柳葉湖旅遊度假區、西湖管理區、西洞庭管理區管委會,市直和中央、省駐常有關單位:

        《常德市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》已經市人民政府同意,現印發給你們,請認真貫徹執行。

     

                                    常德市人民政府

                                  2016年12月20日


    常德市城鄉居民基本醫療保險實施辦法

     

    第一章  總  則

     

      第一條  根據《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3号)、《湖南省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(湘政發〔2016〕14号)和《湖南省人民政府關于印發〈湖南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法〉的通知》(湘政發〔2016〕29号)等文件精神,為建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)制度,結合我市實際,制定本辦法。

        第二條  建立城鄉居民醫保制度遵循以下基本原則:

        (一)堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續;

        (二)堅持籌資水平、保障标準與經濟社會發展水平相适應;

        (三)堅持互助共濟,城鄉居民個人繳費和政府補助相結合;

        (四)堅持權利和義務相統一,城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇;

        (五)堅持以收定支、收支平衡、略有結餘。

        第三條  本市行政區域内的城鄉居民參加城鄉居民醫保适用本辦法。

       第四條  城鄉居民醫保制度覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民,具體包括農村居民、城鎮非從業居民、在校大中專學生,以及國家、省、市規定的其他人員。

        第五條  城鄉居民醫保制度實行“七統一分”,即統一覆蓋範圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一協議管理、統一基金管理、統一信息系統和業務分級經辦。

     

    第二章  組織機構與職責

     

      第六條  各區縣市人民政府(管委會)是城鄉居民醫保工作的責任主體,負責轄區内城鄉居民醫保組織參保和基金籌集工作。鄉鎮人民政府、街道辦事處具體負責組織轄區内城鄉居民醫保的參保登記、繳費續保、政策宣傳等工作。有條件的區縣市可以采取政府購買服務的方式,建立城鄉居民醫保村級(社區)協管員制度。

      第七條  市人力資源社會保障部門是全市城鄉居民醫保工作的主管部門,負責城鄉居民醫保的發展規劃、實施辦法和相關政策的制定,負責對全市城鄉居民醫保經辦機構、協議醫療機構進行監督管理。

      各區縣市人力資源社會保障部門負責本行政區域内城鄉居民醫保的行政管理工作,指導經辦機構做好業務經辦工作。

      第八條  市城鄉居民醫保經辦機構負責對全市城鄉居民醫保經辦工作進行管理和指導;負責全市城鄉居民醫保政策的落實;負責規範城鄉居民醫保經辦程序;負責中央、省、市補助資金分配數據的核實;負責城鄉居民醫保工作的業務培訓。

      各區縣市城鄉居民醫保經辦機構負責轄區内城鄉居民醫保的業務管理和經辦服務,執行城鄉居民醫保相關政策;負責确認轄區内協議醫藥機構,并按協議實施管理;負責城鄉居民參保信息管理、醫療證(卡) 發放和相關信息統計上報;參與城鄉居民醫保網絡系統管理。

      第九條  财政部門負責補助資金的籌集,對城鄉居民醫保基金進行監督管理,參與城鄉居民醫保政策的制定、調整;配合人力資源社會保障部門建立全市城鄉居民醫保風險調劑機制;負責将城鄉居民醫保經辦機構的人員經費、工作經費和網絡信息系統建設費用、運行資金等列入同級政府财政預算。

      第十條  編制管理、發展改革、教育、公安、民政、衛生計生、審計等相關部門按照各自職能,協助做好城鄉居民醫保相關工作。

     

    第三章  參保與籌資

     

      第十一條  城鄉居民醫保堅持多渠道籌資,實行個人繳費和政府補助相結合為主的籌資方式,鼓勵有條件的鄉鎮、街道、集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持和資助。

      第十二條  城鄉居民醫保實行年度繳費制,城鄉居民每年按國家規定标準繳納個人繳費部分。每年的8月1日至12月31日為下一年度參保繳費期,除本辦法第十三條第(三)、(四)、(五)項規定人員外,未在規定時間内辦理參保或續保手續的,不予補辦。

      第十三條  城鄉居民醫保個人參保繳費方式如下:

      (一)本市戶籍城鄉居民以家庭為單位,憑《居民身份證》、《戶口簿》到戶籍所在地居(村)委會辦理繳費手續;非本市戶籍常住人口(在校大中專學生除外)另須提供《居住證》和原戶籍所在地城鄉居民醫保經辦機構出具的未參保證明,到常居地的居(村)委會辦理繳費手續;在校大中專學生以學校為單位,到所在地醫保經辦機構辦理參保繳費手續。

      (二)特困供養人員(農村“五保戶”、城市“三無”人員)、城鄉低保戶中喪失勞動能力的重殘人員、需長期維持院外治療的重病人員、百歲老人和計劃生育特殊家庭扶助對象的個人繳費部分由區縣市城鄉醫療救助資金和計劃生育特殊家庭扶助專項資金全額資助。其他城鄉最低生活保障對象、殘疾人員和已建檔立卡未脫貧的貧困人口個人繳費部分的補貼标準,由區縣市人民政府(管委會)根據實際情況确定。

      (三)新生兒在取得本市戶籍後,到戶籍所在地醫保經辦機構辦理參保手續,按當年度城鄉居民醫保個人繳費标準一次性繳納參保費用。鼓勵城鄉居民家庭為即将出生的嬰兒提前參保繳費。

      (四)因戶籍變動等客觀因素未能在規定時間内辦理參保繳費手續的,可在辦理戶籍變更手續後60天内到戶籍所在地城鄉居民醫保經辦機構參保,按當年度籌資标準一次性足額繳納參保費用。60天内未辦理的不再辦理參保繳費手續。

      (五)當年退役軍人應及時到戶籍所在地的醫保經辦機構辦理繳費手續。

      第十四條  城鄉居民醫保政府補助資金納入同級财政年度預算安排,應按規定及時、足額撥付到位。

      第十五條  參保與籌資所需工作經費由同級人民政府(管委會)給予保障。

     

    第四章  基金管理

     

      第十六條  城鄉居民醫保基金由以下四部分組成:

      (一)城鄉居民個人繳納的基本醫療保險費;

      (二)政府補助資金;

        (三)基金利息收入;

        (四)其他渠道籌集資金。

      第十七條  城鄉居民醫保執行國家統一的基金财務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金納入财政專戶,實行“收支兩條線”管理,獨立核算、專款專用,任何單位和個人不得擠占挪用。城鄉居民醫保基金及其利息依法免征稅、費。基金存儲依法享受優惠利率。

        第十八條  城鄉居民醫保基金财政專戶、收入戶和支出戶隻能在各區縣市财政和人力資源社會保障部門共同認定的商業銀行各開設一個賬戶。财政專戶由财政部門管理,收入戶和支出戶由經辦機構管理。

      第十九條  城鄉居民醫保基金用于支付醫保待遇、提取風險調劑金、籌集大病保險基金。各縣級統籌區按當年籌資總額的5%的比例上繳市級風險調劑金,風險調劑金管理辦法另行确定。大病保險基金按當年籌資總額的5%左右的比例提取。   

      第二十條  城鄉居民醫保基金出現收不抵支時,區縣市人民政府(管委會)應當進行兜底。符合申請風險調劑金條件的,可按照風險調劑金管理辦法有關規定申請調劑金。

     

    第五章  基本醫療保險待遇

     

      第二十一條  城鄉居民參保繳費後,從次年1月1日起享受醫保待遇。提前參保和出生28天以内參保的新生兒,自出生之日起享受醫保待遇;出生28天以後參保的新生兒,從繳費的下月起享受醫保待遇。因戶籍變動等客觀因素導緻未能及時參保的,從繳費的下月起享受醫保待遇。當年退役軍人從參保之日起享受醫保待遇。

        第二十二條  城鄉居民醫保基金為參保人員支付下列費用:

      (一)政策範圍内的住院醫療費用;

      (二)政策範圍内的門診醫療費用;

      (三)購買城鄉居民大病保險、意外傷害等商業保險的費用;

      (四)生育醫療費用補助;

      (五)符合國家政策和省、市人民政府規定的其他情形。

      第二十三條  參保人員在本市基本醫療保險協議醫療機構發生的政策範圍内住院醫療費用,按以下規定支付:

      (一)住院起付線标準:鄉鎮衛生院、街道衛生服務中心為200元;二級醫院為500元;三級醫院為1000元。參保人員在一個結算年度内每次住院均需支付起付标準。

      建立住院起付線标準動态調整機制,由市人力資源社會保障部門根據社會經濟發展水平、醫保基金運行狀況确定。

      (二)住院醫療費用報銷比例和最高支付限額标準:鄉鎮衛生院、街道衛生服務中心報銷90%;二級醫院報銷70%;三級醫院報銷60%。一個結算年度内,城鄉居民基本醫療保險(不含城鄉居民大病保險)累計最高可将20萬元醫療費用納入報銷範圍。

      區縣市三級醫院按二、三類标準收費的,起付線和報銷比例參照二級醫院标準執行。

      (三)因突發疾病急診搶救轉為住院治療的,急診搶救醫療費與住院醫療費用合并計算;急診搶救死亡的,對政策範圍内的醫療費用,視同住院醫療費用按規定報銷。

       (四)參保居民跨年度住院的,以入院時間為準,享受當年醫療保險待遇。

        第二十四條  住院醫療費用支付其他情形:

       (一)參保人員在本省省級協議醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用,按上級相關規定報銷。

       (二)因外出務工、長期在外地居住、轉省外醫療機構治療等特殊情形在異地就醫時發生的政策範圍内住院醫療費用,報參保地城鄉居民醫保經辦機構同意備案後,比照本市同級别協議醫療機構相關标準予以報銷。

      (三)未按照分級診療制度有關規定辦理轉診手續的(危急重症患者除外),住院醫療費用報銷比例相應降低15個百分點。

      (四)除急診搶救情形外,在非協議醫療機構發生的醫療費用不予支付。因危急重症搶救未及時辦理轉診手續或在非協議醫療機構入院治療的,應當在入院治療3個工作日内報城鄉居民醫保經辦機構同意備案,其發生的政策範圍内住院醫療費用,比照本市同級别協議醫療機構的相關标準予以報銷。

      第二十五條  完善城鄉居民醫保門診醫療保障政策,兼顧普通門診和特殊門診醫療需求,按照城鄉居民醫保基金總額的15%左右的比例,建立門診醫療統籌基金。具體實施辦法由市人力資源社會保障部門會同有關部門另行制定。

      第二十六條  完善城鄉居民大病保險制度,提高參保患者重大疾病保障水平,具體按照《常德市城鄉居民大病保險實施方案》(常政辦發〔2016〕8号)執行,市人力資源社會保障部門可根據社會經濟發展狀況适時調整。

      第二十七條  将無責任方的意外傷害納入基本醫療和大病保險保障範圍,具體辦法另行确定。

      第二十八條  城鄉居民醫保基金對參保人員符合計劃生育政策規定的生育醫療費用給予補助,平産最高補助标準為1300元,剖宮産最高補助标準為1600元,按單病種包幹管理,與協議醫療機構即時結算。孕産婦因高危重症救治發生的政策範圍内住院醫療費用參照疾病住院相關标準支付。

      第二十九條  城鄉居民醫保執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍及支付标準。

      第三十條  參保人員發生的下列醫療費不屬于城鄉居民醫保基金支付範圍:

      (一)應當從工傷保險基金中支付的;

      (二)依照有關法律規定應當由第三人負擔的;

      (三)應當由公共衛生負擔的;

      (四)在境外(含港、澳、台地區)就醫的;

      (五)國家和省規定不予支付的其他情形。

      第三十一條  強化城鄉居民醫保與城鄉醫療救助政策聯動。對于經城鄉居民基本醫療保險、大病保險和其他補充醫療保險補償後自負費用仍有困難且符合醫療救助條件的患者,由相關部門及時落實救助政策。

     

    第六章  醫療服務管理

     

      第三十二條  制定城鄉居民醫保協議醫藥機構管理辦法,強化服務協議管理,建立健全考核評價機制和動态的準入退出機制。

      第三十三條  執行分級診療制度,形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。引導參保居民養成“小病不出鄉(社區)、大病不出縣(二級)、疑難雜症在三級醫院”的就醫習慣。

      第三十四條  全面推行以總額控制為基礎的醫保付費方式改革,積極推進按病種付費為主,按疾病診斷相關分組(DRGs)付費、按人頭付費、按床日付費、總額預付為補充的複合式支付方式。建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制,推動形成合理的醫保支付标準,引導協議醫療機構規範服務行為,控制醫療費用不合理增長。

     

    第七章  經辦能力建設

     

        第三十五條  各區縣市人民政府(管委會)要加強城鄉居民醫保經辦能力建設,加強鄉鎮、街道社會保障服務平台建設,落實辦公場所,保障醫療服務監管用車,合理配備與城鄉居民醫保管理服務相适應的人員編制,足額安排工作經費,确保城鄉居民醫保經辦服務工作的順利開展。加大政府購買服務的力度,探索委托具有資質的商業保險機構參與城鄉居民醫保經辦服務。

        第三十六條  市、縣兩級城鄉居民醫保經辦機構要完善管理運行機制,逐步實現精細化管理,規範優化經辦服務流程,不斷提高管理效率和服務水平。

      第三十七條  按照标準統一、資源共享、數據集中、服務延伸的原則,建立健全覆蓋全市城鄉的醫療保險信息網絡。建立統一的參保人員、醫療信息、醫藥機構數據庫,并健全運行規範。

      通過業務專網實現信息系統與所有經辦機構、協議醫藥機構對接,統籌推進各級社會保障平台信息網絡建設。推廣“互聯網+醫保”益民服務。推動社會保障卡在城鄉居民參保繳費、即時結算等工作中的廣泛應用,做好與城鄉居民健康卡之間數據和功能的互補共享。

     

    第八章  監督管理

     

      第三十八條  人力資源社會保障部門應當加強對城鄉居民醫保制度實施、經辦機構職責履行情況的監督管理,加強對基金收支、管理工作的監督檢查。建立城鄉居民醫保定期公示制度,督促城鄉居民醫保經辦機構定期向社會公布基金籌集、使用和結餘情況,保證參保人員的參與權、知情權和監督權。

        第三十九條  市人民政府和各區縣市人民政府(管委會)成立由相關部門、人大代表、政協委員、醫療機構、參保人員、專家學者等參加的城鄉居民醫保監督委員會,對基金的籌集、運行、使用和管理實施社會監督。設立城鄉居民醫保咨詢專家委員會,實行醫療保險重大問題專家咨詢、評估制度。

      第四十條  切實加強城鄉居民醫保基金監督管理,對違反《中華人民共和國社會保險法》和基本醫療保險制度政策有關規定的行為,依法依規嚴厲查處。

     

    第九章  附  則

     

      第四十一條  因重大疫情、災情及重大事故所發生的城鄉居民醫療費用,由區縣市人民政府(管委會)綜合協調解決。  

      第四十二條  城鄉居民醫保籌資标準和待遇标準随着社會經濟發展和城鄉居民醫保基金運行狀況适時調整。調整方案由市人力資源社會保障部門會同有關部門根據上級政策規定研究制定。

      第四十三條  本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

      第四十四條  本辦法自2017年1月1日起施行,《常德市人民政府關于印發〈常德市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法〉的通知》(常政發〔2007〕18号)、《常德市人民政府關于加強新型農村合作醫療管理工作的意見》(常政發〔2007〕20号)同時廢止。原城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度執行至2016年12月31日止。

     

    常德市人民政府辦公室

                      2016年12月21日印發

    【打印本頁】【關閉窗口】

    分享到:

Produced By 大漢網絡 大漢版通發布系統